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Mammografia a 40 anni per personalizzare lo screening

Una simulazione dell’MD Anderson Cancer Center di Houston, negli Usa, suggerisce che conoscere la densità del seno prima dei 50 anni e utilizzarla per programmare la diagnosi precoce sia la strategia migliore
 
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CI SONO diverse questioni aperte riguardo allo screening mammografico. La prima, come raccontiamo nell’ultimo numero della Newsletter di Salute seno (qui il link per iscriversi gratuitamente): ha senso, dal punto di vista dell'efficacia e del bilancio tra rischi e benefici, estenderlo anche alle donne più giovani, a partire dai 40 anni? O sarebbe meglio personalizzare l’inizio e la frequenza in base al rischio, dettato certamente dall’età, ma anche da tanti altri fattori di rischio, come il sovrappeso e la densità del seno? “Molti studi stanno andando in questa direzione”, ci aveva detto qualche mese fa Livia Giordano, del Centro di Riferimento per l’Epidemiologia e la prevenzione oncologica del Piemonte, tra i revisori delle linee guida europee per lo screening mammografico. L’ultimo studio in ordine di tempo dice proprio questo: stabilire un piano ad personam di screening in base alla densità del seno osservata a 40 anni (tramite una mammografia) sembra essere la strategia migliore in termini sia di efficacia sia di costo/efficacia). Gli autori sono i ricercatori dell’MD Anderson Cancer Center e del Fred Hutch Cancer Center dell’Università del Texas, che hanno sviluppato un modello matematico e condotto delle simulazioni, i cui risultati sono pubblicati su Annals of Internal Medicine.

Cosa prevede lo screening

Attualmente, le linee guida prevedono la mammografia biennale dall’età di 50 anni fino ai 69 per chi ha un rischio definito “nella media”, e cioè per chi non presenta familiarità né mutazioni genetiche come quelle nei geni BRCA (in Italia, come in altri paesi, vi sono poi programmi regionali che hanno esteso lo screening tra 45 ai 74 anni). 

Ma cosa significa, davvero, rischio “medio”? Tra i fattori che concorrono ad aumentarlo, come abbiamo detto, c’è la densità (quando il seno presenta una elevata componente ghiandolare rispetto a quella grassa, qui per saperne di più). Non solo: un’alta densità rende la lettura della mammografia più difficile, perché può mascherare eventuali tumori. Oggi la densità viene indicata anche nel referto della mammografia ed è un elemento di cui  sempre più spesso si tiene conto, ma che ovviamente la maggior parte delle donne conosce solo a 50 anni, con la prima mammografia. 

I pro e i contro

Conoscerla prima sarebbe utile? Sì, secondo lo studio. I ricercatori hanno simulato 7 diversi scenari. Dalle proiezioni viene fuori che misurare la densità con una mammografia a 40 anni e far seguire uno screening annuale tra i 40 e i 75 anni per chi ha il seno denso (e biennale tra 50 e 75 per tutte le altre donne) porta alla maggiore riduzione di mortalità per cancro al seno. Di contro, però, questa strategia è per forza di cosa associata a un maggior numeri di mammografie nel corso della vita, a un tasso maggiore di falsi positivi e sovradiagnosi. L’editoriale che accompagna lo studio concorda che la densità del seno gioca un ruolo importante, ma è cauto: servono ricerche più robuste per modificare l’attuale strategia, che è supportata da anni di solidi dati. L'epidemiologia Livia Giordano è dello stesso parere: “Questo è un campo di ricerca molto vivo e si stanno affacciando molte ipotesi, che sono sicuramente da verificare e non da scartare”. 

Il progetto MyPebs

Da tempo si stanno conducendo ricerche per migliorare, e possibilmente personalizzare, lo screening mammografico. Un progetto molto interessante è MyPebs (My Personal Breast Screening), uno studio clinico internazionale che coinvolge anche diverse regioni italiane, a cui possono partecipare le donne tra i 40 e i 70 anni. “Lo studio mette a confronto due strategie - spiega Giordano - lo screening normale e uno basato su un algoritmo che stima il rischio personale. Si tiene conto della storia familiare, personale, delle caratteristiche genetiche e via dicendo, e in base a questo rischio si decide che esami fare e ogni quanto. I risultati ci diranno prima di tutto se le diverse strategie hanno un impatto sul numero di tumori individuati e solo in futuro ci mostreranno se e come incidono sulla mortalità. I ricercatori dello studio statunitense basato sulle simulazioni potrebbero avere ragione nel dire di misurare la densità del seno a 40 anni, ma se c’è una cosa che Covid ci ha insegnato in questi mesi è che il metodo scientifico ha bisogno di rigore e di tempo”. 

Pazienti over 75: fino a quando fare la mammografia?

Continuiamo a parlare di mammografia personalizzata, ma per un’altra popolazione di donne: quelle oltre i 75 anni e che hanno già avuto un tumore al seno. Per loro l’esame è consigliato o no? A dare per la prima volta delle indicazioni è un gruppo di esperti statunitensi coordinati da Rachel A. Freedman del Dana-Farber Cancer Institute, che hanno stilato delle linee guida pubblicate su Jama Oncology. Gli autori hanno condotto una revisione degli studi sui pro e i contro: la mammografia individua i tumori quando sono ancora molto piccoli, ma anche i noduli che poi si rivelano non maligni, o che sono a lenta crescita e che non avrebbero un impatto sull’aspettativa di vita. Di contro, la loro scoperta causa stress, comporta ulteriori esami e magari trattamenti non necessari in questi casi particolari. La maggior parte delle donne anziane ha un basso rischio di un nuovo tumore, scrivono i ricercatori, per questo lo screening andrebbe personalizzato sulla base della loro aspettativa di vita.

 

“Per le pazienti in questa fascia di età il dubbio se fare o meno la mammografia si pone spesso, perché vi possono essere difficoltà causate da malattie associate o di tipo logistico, e Covid ha aggiunto una complessità ulteriore”, spiega Silvio Monfardini del Programma Oncologia Geriatrica presso l’Istituto Palazzolo, Fondazione Don Gnocchi di Milano: “Alcune delle più anziane per esempio, seppur rappresentano una minoranza, vivono nelle Rsa e possono avere difficoltà a spostarsi o a eseguire l’esame. Di fatto, nella pratica clinica c’è molta disomogeneità, quindi queste raccomandazioni colmano un vuoto e danno delle indicazioni che possono aiutare il medico nella decisione, dal momento che non abbiamo dati su cui basarci”.

Chi stima l’aspettativa di vita?

Come riporta il nuovo documento, dopo i 75 anni è possibile considerare di interrompere la mammografia se l'aspettativa di vita è inferiore ai 10 anni (a meno che le donne non abbiano un rischio elevato di un nuovo cancro al seno). Ma chi e come stima l’aspettativa di vita? “Questo è un punto critico”, risponde Monfardini: “Non è semplice ed è una valutazione che solo i geriatri possono fare. I geriatri, però, non fanno parte dei team multidisciplinari e raramente vengono interpellati. Bene quindi che vengano finalmente date delle indicazioni, ma a patto che nella loro messa in pratica sia coinvolto chi può realmente fare una valutazione complessiva della salute di una persona anziana, o si rischia di cadere nella genericità”. Inoltre, non fare la mammografia non vuol dire rinunciare a controllarsi. “Come sottolineano gli autori delle raccomandazioni - conclude l’esperto - l’esame clinico per queste donne resta sempre importante”.