Diabete di tipo 2, che cosa succede se il medico di famiglia può prescrivere tutti i farmaci

Ecco quali sono, con pro e contro, le molecole finora usate solo nei centri specialistici e adesso a disposizione di tutti i malati
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Aifa ha deciso che anche i medici di medicina generale (e gli specialisti nefrologi e cardiologi), oltre ovviamente agli specialisti diabetologi, possono prescrivere i farmaci di secondo livello per il diabete di tipo 2, quelli - per capirci - che hanno bisogno di un piano terapeutico e che quindi potevano essere prescritti soltanto in centri specialistici. Da anni le associazioni dei medici diabetologi tutte chiedevano che anche i medici di medicina generale potessero prescrivere questi farmaci, per un duplice motivo: il primo è che molti di questi, oltre a effetti indiscutibili sul controllo della glicemia, hanno un effetto molto positivo sulla prevenzione cardiovascolare e sull’insufficienza renale, due delle complicanze della malattia, e quindi consentono di proteggere di più il paziente. L’altra ragione è molto semplice: a parte la metformina, che è e resta farmaco di prima linea insostituibile, ai medici di medicina generale (presso i quali si cura oltre la metà dei pazienti con diabete di tipo 2, circa 3,5 milioni in Italia e si stima un milione non diagnosticato) era riservata la prescrizione di farmaci che perdono efficacia a lungo termine, se non addirittura pericolosi, come la sulfoniluree, che nelle nuove linee guida delle società scientifiche pubblicate dall’Istituto Superiore di Sanità sono state bandite e dunque non si possono più prescrivere e utilizzare.

Da oggi i medici di medicina generale possono anche loro utilizzare nel loro armamentario di cura tutte le molecole disponibili. Ma non in associazione tra di loro, prescrizione che continua a essere riservata agli specialisti. Il punto adesso è: sanno utilizzarle? “In effetti questi farmaci finora sono stati appannaggio degli specialisti – ragiona Andrea Giaccari, diabetologo della Fondazione Policlinico universitario Gemelli di Roma – e per questo motivo i colleghi di medicina generali non erano ai congressi dove sono stati presentati, né sono visitati dalle aziende che li producono. Ovviamente si comincerà, e si dovrà fare sia per rispettare le linee guida, approvate dall’Istituto superiore di Sanità e quindi “legge dello Stato”, sia per dare vantaggi ai pazienti. La criticità che vedo è il budget al quale i medici di medicina generali sono richiamati dalle Asl, perché questi farmaci sono più costosi di quelli prescritti finora”.

Il grande vantaggio – per i centri specialistici – è che al medico di medicina generale può essere delegato il rinnovo del piano terapeutico evitando di ingolfare gli ospedali. “Una gestione condivisa – precisa Giaccari – noi portiamo il paziente al target corretto e lo rivediamo dopo due anni, mentre è seguito dal medico di medicina generale, che ricorre allo specialista solo in caso di peggioramento nella gestione della malattia. Se i centri specialistici vengono alleggeriti dalla presenza dei malati che vengono ogni sei mesi per il rinnovo del piano terapeutico, che per fortuna adesso è stato esteso a 12 mesi, avremo più tempo di occuparci dei casi più complicati”.

I farmaci di cui parliamo – e di cui parla Aifa nella nota 100 - sono essenzialmente di tre classi: gli inibitori del Sglt2, gli agonisti recettoriali del Glp1 e gli inibitori del Dpp4. Vediamo insieme vantaggi e limiti di ogni categoria.

“Gli inibitori del Dpp4 sono i più facili da utilizzare – continua Giaccari – perché non hanno effetti collaterali, ma neppure vantaggi, se non ovviamente in termini di riduzione della glicemia in assenza di rischio per ipoglicemie. E possono essere considerati come farmaci di seconda linea (dopo la metformina) nei pazienti per i quali il medico ritiene che gli effetti collaterali degli altri due farmaci possano costituire controindicazione per il paziente, ad esempio un calo di peso eccessivo in un paziente già troppo magro e fragile (effetto dei Glp-1) o in un paziente che sa di avere infezioni genitali recidivanti (effetto di Sglt-2).”

Quando la protezione è su cuore e reni

Le altre due categorie hanno – oltre alla riduzione della glicemia – importanti vantaggi aggiuntivi, tanto che per esempio la rimborsabilità degli Sglt-2 è stata estesa a pazienti con scompenso cardiaco ma senza diabete. Quindi un effetto di protezione cardiovascolare significativo. “Gli Sglt-2 inibitori si assumono per via orale e possono essere utilizzati con metformina, o da soli se c’è una intolleranza alla metformina. Con protezione per insufficienza renale e scompenso cardiaco, ma anche per eventi cardiovascolari. Nelle prime due settimane – precisa lo specialista – c’è un aumento della diuresi, che può essere un problema per chi ha la pressione molto bassa o per chi è a rischio disidratazione. Basta, tuttavia, informare il paziente. Inoltre sono più frequenti le infezioni genitali, soprattutto nelle donne per conformazione, ma possono essere affrontate con una maggiore igiene, anche senza sapone. Considerato che l’urina diventa ricca di glucosio, sono farmaci sconsigliati a chi ha micosi ricorrenti”

Gli effetti collaterali

Infine si preferisce la prescrizione di Glp-1, in generale iniettivo ma ora disponibile anche per via orale, se – oltre al diabete – il paziente ha un rischio di aterosclerosi o infarto, ha placche nelle arterie o altri fattori di rischio cardiovascolare. “Come effetti collaterali i Glp-1 danno prevalentemente disturbi gastrointestinali con diarrea o raramente stipsi – continua Giaccari – nausea e raramente vomito, gli stessi effetti collaterali della metformina, che tuttavia scompaiono dopo 4-8 settimane”.