Trapianto di cuore: la terapia che previene il rigetto e salva il sistema immunitario

Il trapianto cardiaco è una terapia salvavita e proprio per questo non ha subito battute d’arresto neanche nell’anno del Covid. È il caso - tra gli altri - dell’Ospedale Monaldi di Napoli, pioniere nel campo della trapiantologia cardiaca (qui nel 1988 Maurizio Cotrufo ha eseguito il primo trapianto di cuore nel Sud Italia) e oggi centro di riferimento per i pazienti del Sud Italia in attesa di trapianto di cuore. Questi pazienti possono beneficiare anche di terapie post-trapianto di ultima generazione come la fotoferesi, senza dover ‘migrare’ nelle regioni del Nord. Presso la struttura partenopea, sono stati 23 i trapianti di cuore (età media di 46 anni) eseguiti nel 2020, e 6 quelli realizzati nel primo trimestre del 2021, confermando un trend positivo, nonostante la pandemia in corso. Fondamentale per questi pazienti è proteggere l'organo trapiantato dagli attacchi del loro stesso sistema immunitario. Proprio all’ospedale Monaldi, Bruno Zuccarelli, direttore della UOC di Medicina Trasfusionale, e Maria Mottola, responsabile Aferesi, trattano i pazienti riceventi di trapianto di cuore con fotoferesi extracorporea per ridurre il rigetto d’organo. In questa intervista, il professor Zuccarelli spiega in cosa consiste la fotoferesi e quali benefici può dare ai pazienti trapiantati.

Che cos' è la fotoferesi extracorporea?  

"È una  tecnica immunomodulatoria che consiste nel prelevare i linfociti, che dopo essere stati esposti a un composto fotoattivo e alla luce ultravioletta, vengono reinfusi in circolo. Questo trattamento sembra avere un effetto efficace e ben tollerato, che può essere utilizzato nella prevenzione del rigetto dei trapianti, nel trattamento dei linfomi cutanei e nell'eczema atopico intrattabile. In pratica, questo trattamento rende il sistema immunitario più tollerante verso l'organo trapiantato, impedendone il rigetto, senza però abbassare le difese immunitarie e influire sulla capacità dell’organismo di resistere alle infezioni".

Si tratta di una tecnica nuova?

"E' una tecnica relativamente nuova, approvata nel 1988 per il trattamento dei linfomi cutanei e utilizzata per la prima volta nel 1998 nel trapianto di cuore da Barr che conduce i primi studi nella prevenzione del rigetto del trapianto cardiaco. Ma solo negli ultimi 10 anni si è sviluppata nel trapianto di organo solido.

Alla luce delle Linee guida internazionali che estendono il campo di applicazione della fotoferesi oltre il trapianto di cuore, quali sono gli altri pazienti destinatari di questa terapia?

"La sua prima applicazione è stata in un tumore del sangue noto come linfoma cutaneo a cellule T (CTCL), ma trova indicazione nel trattamento del rigetto di trapianto d’organo solido (organi quali cuore o polmoni), in una condizione clinica chiamata malattia del trapianto contro l’ospite (GvHD), che può insorgere in seguito al trapianto di midollo osseo, e nel trattamento di malattie autoimmuni come la sclerosi sistemica e la dermatite atopica".

Quanti interventi di fotoferesi sono stati effettuati fino ad oggi in Italia?

"In Italia nel 2020 sono stati effettuati circa 12.000 interventi di fotoferesi: l’80% per malattia del trapianto contro l’ospite e linfoma cutaneo a cellule T,  mentre per cuore e polmone circa il 20%. In particolare, i trattamenti di fotaferesi per trapianto di cuore in Italia nel 2020 sono stati circa 900 di cui 516 presso l'Ospedale Monaldi di Napoli. Attualmente questo tipo di trattamenti si esegue in 50 centri in tutta Italia, ma soltanto 16 sono centri per il trapianto di cuore".

Come si esegue in pratica questo tipo di intervento?

"Il sistema di fotoferesi da noi utilizzato integra raccolta e foto-attivazione in un unico strumento. Il sangue intero, al quale si aggiunge l’anticoagulante, è prelevato dal paziente ed inviato al separatore cellulare. Durante la fotoferesi una piccola quantità di globuli bianchi viene raccolta e trattata con un agente fotosensibilizzante che è attivato dall’esposizione alla luce ultravioletta-A (UVA). Le cellule trattate possono poi contribuire a modificare la risposta immunitaria, in un processo denominato immunomodulazione".

Che vantaggi offre ai pazienti questo trattamento?

"Il vantaggio è che essendo un trattamento immunomodulante non impedisce al sistema immunitario di combattere le infezioni ed inoltre può contribuire anche a ridurre la necessità di terapie farmacologiche immunosoppressive, il che può essere preferibile quando si trattano patologie immunitarie. Sono stati effettuati molti studi clinici e i risultati ottenuti sono incoraggianti soprattutto per la prevenzione del rigetto nel trapianto di cuore. Inoltre, questa terapia può rallentare o persino interrompere il declino della funzionalità del graft nel trapianto di polmone senza i possibili e gravi effetti collaterali dell'immunosoppressione".

Ci sono controindicazioni o potenziali rischi per alcuni pazienti?

"È controindicata nei pazienti con anamnesi di patologia caratterizzata da fotosensibilità, pazienti che non sono in grado di tollerare perdita di volume extracorporeo o con conte di globuli bianchi superiori a 25.000/mm3 e nei pazienti che presentano disturbi della coagulazione o precedentemente sottoposti a splenectomia. Mentre per quando riguarda gli eventi avversi, potrebbero verificarsi episodi di ipotensione come durante tutti i trattamenti che coinvolgono la circolazione extracorporea. Per questo motivo, è bene monitorare attentamente il paziente. In alcuni soggetti è stato rilevato un rialzo termico piretico transitorio a 37,7-38,9°C entro sei/otto ore dalla reinfusione di sangue fotoattivato a elevata concentrazione di leucociti. La reazione piretica potrebbe essere accompagnata da un aumento temporaneo dell’eritrodermia".

E' necessaria una formazione specifica per poter effettuare questo trattamento?

"Assolutamente sì. Per quanto riguarda la nostra équipe, il personale (medici ed infermieri) sono esperti di aferesi terapeutica, adeguatamente addestrati nell’utilizzo dei separatori cellulari, nella gestione degli accessi vascolari e nel trattamento di eventuali effetti collaterali: si tratta comunque di un trattamento extracorporeo. Nello specifico viene effettuato un corso teorico pratico con esame finale ed attestazione del superamento dell stesso per poter utilizzare strumentazione per fotaferesi". 

Esiste una rete o un network a livello nazionale?

"Al momento no, ma si sta lavorando per la sua attuazione almeno per il trapianto di cuore con i maggior centri trapiantologici italiani, anche se esiste un registro di aferesi terapeutiche (SISTRA) nel quale è inclusa anche la fotaferesi. E' comunque auspicabile la creazione di una Rete nazionale in grado di stimolare la condivisione di esperienze tra professionisti e la ricerca di nuove prospettive nel comune interesse che pone al centro i pazienti, con il fine ultimo di migliorarne la qualità di vita e aumentare la sopravvivenza".